Aktualne wzory deklaracji POZ	Pobierz
Deklaracja lekarza POZ
Deklaracja pielęgniarki środowiskowej
Deklaracja położnej
Oświadczenie

W celu złożenia deklaracji do lekarza / położnej / pielęgniarki POZ niezbędne są następujące dokumenty:

1. W przypadku składania deklaracji dla noworodka:

• książeczka zdrowia dziecka
• karta uodpornienia dziecka
• dokumentacja medyczna (np. wypis ze szpitala)

2. W przypadku składania deklaracji dziecka:

• numer PESEL opiekuna dziecka (osoby ubezpieczającej)
• wypełniony druk deklaracji
• karta uodpornienia dziecka
• książeczka zdrowia dziecka

3. W przypadku składania deklaracji osoby dorosłej:

• wypełniony druk deklaracji
• dokumentacja medyczna (np. wypis ze szpitala, wcześniejsze rozpoznania i diagnozy)

Wypełnione deklaracje należy złożyć w Przychodni.

---

---

Składanie deklaracji za pomocą Internetowego Konta Pacjenta

Zapraszamy również do składania deklaracji za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP) na stronie pacjent.gov.pl. W tym celu należy wypełnić odpowiedni wniosek i podpisać go za pomocą Profilu Zaufanego lub podpisu kwalifikowanego.

https://pacjent.gov.pl/internetowe-konto-pacjenta